Değer Temelli Sağlık Hizmeti Yaklaşımı

Albert Einstein, “Delilik aynı şeyi tekrar tekrar yapıp farklı sonuçları beklemektir” demiş. Sağlık yönetiminde de, aynı şeyi tekrarlayıp farklı sonuç beklememek her geçen gün daha da önem kazanmaktadır. Bu bağlamda, 2000’li yıllarda gelişen ve uygulama örnekleri yaygınlaşan “Değer Temelli Yönetim” kavramının gündemdeki yerini vurgulamak gerekir.Bilgiye dayalı yönetim geliştikçe, ekonomi içinde üretim yerine hizmet sektörünün payı artmaktadır. Sağlık sektörü de bu oran içinde giderek artmakta olan bir paya sahiptir. 2017 yılı verilerine göre, Dünya ekonomisi içindeki sağlık mal ve hizmetlerinin payı yüzde 38’lere ulaşmış, ilk 10 büyük şirket içinde iki sağlık şirketi yer almıştır. Ancak, sağlık sistemlerinde verimlilik sorunu çok ciddi bir biçimde tartışılır hale gelmiştir. Örneğin, ABD reel sektör büyümesinin tartışıldığı 1990-2010 yıllarını kapsayan bir çalışmada, tüm sektör ve parametrelerinde büyüme yaşanırken sağlık sektörünün insan kaynağı verimliliğinde yüzde 4’lük bir gerileme olduğu belirtilmektedir. Öte yandan, gelişmiş ülkeler bile, sağlık hizmetlerine ayrılan kaynağın önemli boyutlardaki artışından ötürü, öncelik belirleyerek kısıtlama seçeneğiyle karşı karşıya kalmaktadır. Yani, elindeki kaynaklarla en iyi “değer”i oluşturma artık daha fazla kabul gören bir yaklaşım olmaktadır.En basit anlamıyla sağlık sonuçlarını maliyetlerine oranlayarak formülize edilen “değer” kavramı, bir yandan klasik anlamıyla girdileri çıktılara oranlayan verimlilik kavramından çok farklı bir anlayışla düşünülmekte, bir yandan da hakkaniyet kavramıyla dengelenerek sağlık yönetiminin her boyutu ve her aşamasında dikkate alınmaktadır. İşte tam bu noktada, değer temelli sağlık hizmeti yaklaşımı gündeme gelmektedir.Sağlık yönetiminde öne çıkan dönemler dört ana başlıkta gruplanabilir; 1950’li yıllara kadar girdileri oluşturan kaynaklar yönetilirken, 1960’lı yıllarda hizmetler yönetilmeye, 1980’li yıllarda hastalıkların sıklığı ve birlikte olduğu diğer hastalıklarla oluşturduğu gruplar (paketler) yönetilmeye (DRGs, yani Teşhis İlişkili Gruplar) başlanmıştır. 2000’li yıllardan sonra da; sağlıkta çıktıyı yönetmeyi amaçlayan eğilim öne çıkmıştır. “Hastayı Yönetme” hedefine yönelik bu süreçte; hasta ve hastaneler gibi ilgili sağlık kurumlarından oluşan finansman dahil tüm hizmet sağlayıcıların birlikte çalışması ana ilke olarak kabul edilmiştir.“Accountable Care” olarak da bilinen hastayı yönetme süreci, aslında hastaya sorumluluk verme temeline dayanmaktadır. Amacı, sadece kaynağın en değerli nasıl harcanacağını bilme olarak özetlenebilir, yani doğrudan harcama veya maliyet azaltma amaçlanmamaktadır. Yöntem ise birbirini takip eden 5 aşamadan oluşmaktadır;Öncelikle değer oluşturma hedeflenen ve ortak özellikleri olan hedef nüfus grubu belirlenmeli,Daha sonra bu gruba ilişkin hedef çıktılar ve etkiler (outcome) saptanmalı, klinik rehberler oluşturulmalı,Bir sonraki aşamada bu çıktılara yönelik farklılıklar belirlenerek ölçülmeli,Bütüncül bir bakışla hizmete koordine edilerek tedavi yolları belirlenmeli,Oluşan katma değer için yeni ödeme modelleri ve teşvik yolları sıralanmalıdır.Değer temelli sağlık hizmeti yaklaşımında, 360 derece yöntemiyle, odağına hastanın alındığı tüm paydaşlar sürece dahil edilerek iyi uygulamalara ulaşmak hedeflenmektedir. Dolayısıyla sağlık sistemleri; merkezinde maliyetten değere doğru evrilmekte; hekim, hasta, sağlık hizmeti sunucusu yani tüm paydaşlar sağlık hizmet süreci ve sonrasında ortak “değer”e yani “bu tedaviyi uyguladık ama sonuçta hastanın yaşam kalitesine ne ekledik?” sorusunun cevabına yönelmektedir. Böylelikle değer temelli sağlık hizmeti yaklaşımıyla, aslında sadece bir model değil, farklı modeller doğurabilecek kapasite, ortam ve entegre hizmet ile basamaklar arası koordinasyonun oluşturduğu bir ekosistem ortaya konulmaktadır. Sonuç olarak hasta; sürecin ana bileşenlerinden biri sıfatıyla, sağlığına sahip çıkar, aldığı tedaviyi kendi yaşam kalitesini yükseltme veya varsa engelliliğini azaltma anlamında katma değerle bütünleştiren müdahalelere ortak olur, üst düzeyde sorumluluk alır, yani artık sağlığına angaje olmuştur (patient engagement). Örneğin, diyabet hastası bir kişi, kendi tedavi sürecine aktif katılım sağlayarak, yani bütünsel anlamda yaşam tarzı değişikliğine giderek; yeme alışkanlığından günlük aktivitesine kadar tüm davranışlarıyla yaşam kalitesine katkı yapar hale gelmektedir.Çıktıya ve değere bağlılık sonuçta sistemde inovasyon fırsatlarını da tetiklemektedir. Böylelikle “fark oluşturan” yani herkesin yaptığını değil yapmadığını yapan müdahale paketleri gündeme gelmektedir. Hatta oluşan teşvik paketleri ile sistem, geri ödeme aşamasında da, hastanın kendi sağlığına yönelik aldığı koruyucu önlemlere, yaşam tarzı değişikliklerine ödül vermektedir. Burada önemli olan; komorbidite, mortalite, tekrar başvuru gibi hesap verilebilir ölçütler geliştirilerek, şeffaf ve objektif yöntemlerle kıyaslama, raporlama ve ilgili kamuoyu ile paylaşma mekanizmalarının oluşturulmasıdır.Oluşan bu katma değer için yeni yeni ödeme modelleri ve teşvik yollarının örneklerinden biri İspanya’da uygulanmaktadır. İspanya örneğinde, omurilik ameliyatları için ödemenin yüzde 25’i hastanın 1 yıl sonraki durumuna bakılarak (outcome) yapılmaktadır. Burada çıktı, hastanın fonksiyonlarını yapabilmesi ve ağrı duymamasıdır. Hatta, sağlıklarını korumak ve geliştirmek adına yaşam biçimine kadar değişiklik yapabilen kişilerin, ödül olarak daha az sigorta primi ödediği örnekler bile geliştirilmektedir. Örneğin, son yıllarda sağlık sigortacılığında değer temelli sağlık hizmetine yönelik bu tür bir mevzuat düzenlemesi Almanya’da gerçekleştirilmiştir.Finansmana yönelik olarak sadece sağlık sigortacılığında değil satın alma süreçlerinde değer temelli yaklaşım müdahaleleri uygulanmaya başlamıştır. Hasta çıktılarından bağımsız, kısa vadeli bütçe odaklı satın alma süreçleri, sürdürülebilir ve verimli değildir. Sadece en düşük fiyat teklifine göre sonuçlanan geleneksel satın alma süreçleri, doğru hizmet maliyetini gölgeleyerek aslında kısa dönemde bile, toplam sağlık harcamalarının artmasına sebep olabilir. Hasta faydası, etkili sağlık çıktıları ve daha kapsamlı sosyal ve ekonomik faydalar gözetilmeden yapılan satın almaların sonucu, öngörülemeyen maliyetleri ortaya çıkarabilir. Dolayısıyla, fiyat-kalite ilişkisi artık satın alma süreçlerinde de dikkate alınmaktadır. Satın alma süreçlerinin de değer temelli yapılanması; bir yandan akılcı ve sürdürülebilir tedarik yolunda önemli bir adım olmakta, bir yandan da yapılan tıbbi müdahalenin “Fiyat Ötesi” bakışıyla hastanın yaşam kalitesine olan etkisini temel almaktadır. Bu bakış, hizmet alanlara yansıyan ek maliyetleri göz önüne alarak ürünün paydaşlarına kazandırdığına yani sonuca odaklanmaktadır.Değer temelli satın alma yaklaşımı ile ulusal düzeyde beklenen ana faydalar şu başlıklarda özetlenebilir:Tüm paydaşlara genel olarak maliyeti düşürme fırsatları ve en ekonomik sonuçlar,Hastalar, sistem ve toplum için önemli olan değer ve sonuçlara odaklanma,Optimizasyon ve profesyonelleşme,Satın alma metodolojilerinde harmonizasyon ve standardizasyon,Yerel düzeyde esneklik,Karşılaştırma avantajı ve işbirliği fırsatları ile iyi uygulamaların yaygınlaşması.Bu bağlamda; Norveç, Almanya, İsveç, İngiltere, ABD, Fransa gibi ülkelerde kateter, cerrahi sütür, yara bakımı gibi alanlarda değer temelli satın alma yaklaşımına ilişkin iyi uygulama örnekleri bulunmaktadır.Sonuç olarak, değer temelli sağlık hizmeti yaklaşımı bugünün bakışından kökten bir değişim gerektiren çok farklı bir yaklaşımdır. Hastaya sorumluluk vererek, sağlık hizmetinin sunumundan tedarik ve finansmanına, sağlığı koruyucu ve geliştirici müdahalelerden sigorta sistemine kadar; çıktılar üzerine odaklanmış, bütüncül bir bakışla “değer”i hedefleyen bir yaklaşımdır.KaynaklarAkalın Erdal, http://saglikpolitikalari.orgAtun Rıfat, TUSAP ZİRVE, İstanbul, 23.12.2017,Bachuti Shengelia, Acıbadem Üniversitesi Sektör Buluşması 3, İstanbul, 25 Kasım 2016,Baccaglini l., “Big Data” Acıbadem Üniversitesi Sektör Buluşması 3, İstanbul, 25 Kasım 2016,Bhatt P.B., Forster K, Welter K.L., Survive or Thrive, Becoming Successful Value-based Enterprise, Healthcare Financial Management, 2015.Cronin J.J, Brady M.K., Hult GTM, Assessing The Effects of Quality, Value and Customer Satisfaction on Customer Behavioral Intentions in Service Environments, Journal of Retailing, Volume 76 (2), 2000.Deloitte Centre for Health Solutions, The Future Awakens; Life Sciences and Health Care Predictions 2022, Deloitte, November 2017Fields C., Barry T., Building the Foundation for Value-Based Care, Healthcare Financial Management.Haley D.R., Zhao M., Spaulding A., Hospital Value-based Purchasing and 30 Day Readmissions: Are Hospitals Ready, Nursıng Economıc$, May-June 2016A, ol. 34, No. 3.Institute of Medicine Healthcare Delivery Framework, Goldman D., Acıbadem Üniversitesi Sektör Buluşmasi 1, İstanbul, 25 Mart 2016Journal of Healthcare Information Management 2010,King Holmes, Global Health Agenda, Keynote Lecture, 49th ICAAC, San Francisco, September 2009Kocher R, Sahni NR. Rethinking Health Care Labor. N Engl J Med 2011OECD Health Data, www.oecd.orgÖzsarı S. H.; Sağlık Ekonomisi Lisans/Yüksek Lisans Ders Notları, Acıbadem Mehmet Ali Aydınlar Üniversitesi 2017-2018Porter M.E., What is Value in Healthcare, New England Journal of Medicine, December 2010.Türkiye İstatistik Kurumu, www.tuik.gov.trSağlık Bakanlığı, www.saglik.gov.trWilson H, Gole J, Mishra B and Mishra J, Value Based Healthcare, Advanced in Management, Vol 9 (1), 2016.WHO Department of Health Statistics and Informatics http://www.who.int/whosis/whostatValue-Based Health Systems Round Table, January 30-31, 2018, BarcelonaMedTech Working Groups Value-Based Health Management Forum, January 24-25, 2018, Brussels